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La inestabilidad de la articulación glenohumeral es una patología muy común en la rehabilitación ortopédica y deportiva. Con una presentación amplia, incluyendo la inestabilidad anterior, posterior o multidireccional, una variada sintomatología y tratamiento médico, esta patología requiere de un abordaje muy individualizado y específico por parte del fisioterapeuta.

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En este artículo hablaremos sobre la inestabilidad anterior, la inestabilidad más común del hombro, y te explicaremos algunos de sus principios de tratamiento.

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Anatomía y biomecánica de la estabilidad anterior

 

La articulación glenohumeral es una articulación predispuesta a la inestabilidad debido a su composición ósea, a lo largo del rango de movimiento del hombro solamente el 25-30% de la cabeza humeral articula con la glenoides. Debido a esto su estabilidad depende principalmente de la función de los músculos y ligamentos que la rodean.

 

Los estabilizadores estáticos de la articulación glenohumeral comprenden:

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  • El labrum o rodete glenoideo. Se encarga de profundizar la superficie articular en un 50%, aumentando así el área de superficie articular y la resistencia hacia la traslación anterior del húmero respecto a la glenoides. También actúa como sitio de inserción de los ligamentos.

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  • Los ligamentos glenohumerales. Proveen estabilidad estática y una restricción al desplazamiento excesivo de la cabeza humeral. El ligamento glenohumeral superior resiste el desplazamiento anterior e inferior mientras el brazo está neutral o en aducción, el ligamento glenohumeral medio evita la traslación anterior mientras el brazo está a 45° de abducción y la banda anterior del ligamento glenohumeral inferior, quien es el mayor estabilizador de la articulación glenohumeral, contribuye a la estabilidad anterior mientras el brazo está en rotación externa y a 90° de abducción.

 

Los estabilizadores dinámicos de la articulación son los músculos del manguito rotador, el deltoides, la cabeza larga del bíceps y la musculatura periescapular. Estos músculos son capaces de producir co-contracciones para generar fuerzas compresivas o coaptadoras en la articulación, principalmente en rangos de movimiento donde la cápsula y ligamentos están laxos. También pueden contraerse de forma selectiva para resistir la traslación de la cabeza humeral y preactivarse para estabilizar la articulación desde el inicio del movimiento.

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Lesiones relacionadas a la inestabilidad anterior

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Existen 2 lesiones muy importantes que es necesario destacar ya que se relacionan directamente con la inestabilidad anterior del hombro.

 

La primera de ellas es la lesión de Bankart-Perthes o conocida simplemente como lesión de Bankart. Esta lesión ocurre cuando el complejo capsuloligamentoso anterior sufre una avulsión del rodete glenoideo, de esta forma la glenoides pierde un estabilizador estático muy importante. Cuando una parte del rodete glenoideo anteroinferior se fractura al luxarse la cabeza humeral, se denomina lesión de Bankart óseo.

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Cuando la cabeza humeral se desplaza hacia anterior y los tejidos blandos o el rodete anterior de la glenoides están dañados, la porción posterior de la cabeza impacta el rodete, ocasionando una lesión de Hill Sachs, las cuales aparecen en el 40-90% de eventos traumáticos de inestabilidad anterior. En esta lesión se produce una fractura por hundimiento en la parte posterior de la cabeza humeral. Es por esta razón que las luxaciones anteriores del hombro deben comprenderse como lesiones bipolares y no solamente como deficiencias anteriores de la glenoides.

 

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Aspectos importantes de la inestabilidad en el hombro

 

De forma general hay que tomar en cuenta algunos aspectos importantes que pueden influir sobre la rehabilitación de cualquier tipo de inestabilidad de hombro.

El primero de ellos es el origen de la patología. Una inestabilidad del hombro puede ocurrir de forma aguda, en un evento traumático o de forma crónica, en una inestabilidad recurrente. El origen de la lesión puede influir mucho sobre el proceso de rehabilitación ya que después de un evento traumático el paciente se presenta con mayor dolor y aprehensión, en especial si es la primera vez que sufre la luxación o subluxación, caso en el cual la rehabilitación progresará según los síntomas del paciente dando énfasis al rango de movimiento controlado y reducción del dolor y espasmo muscular. En el caso de que el origen sea una inestabilidad recurrente la rehabilitación se enfocará en el entrenamiento de la propiocepción, estabilización dinámica, control neuromuscular, ejercicios escapulares y fortalecimiento muscular para mejorar la estabilidad dinámica.

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Otro factor importante es el grado de inestabilidad del paciente y el efecto que tiene en su funcionalidad. El hecho de si se presentó una luxación o una subluxación puede determinar la inestabilidad residual debido al grado de daño presente en los tejidos. La progresión de la rehabilitación variará según el grado de inestabilidad y la persistencia de la sintomatología.

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La frecuencia de la luxación o subluxación debe ser tomada en cuenta al realizar el abordaje fisioterapéutico, así como la edad del paciente. Estudios han demostrado que la tasa de recurrencia de la luxación depende de la edad del paciente y que los individuos entre los 19 y 29 años son más propensos a presentar múltiples episodios de inestabilidad, mientras que pacientes entre los 30 y 40 años sólo tienen una tasa de recurrencia del 20%. En adolescentes la tasa de recurrencia puede ser hasta del 90%. Mientras una luxación o subluxación de primera vez a menudo es tratada con inmovilización y movilizaciones pasivas controladas para el rango de movimiento, las luxaciones recurrentes deben recibir un tratamiento más agresivo, dando énfasis al fortalecimiento, control neuromuscular y propiocepción ya que el daño tisular e inflamación suele ser mínimo o nulo.

 

La dirección de la inestabilidad, las patologías concomitantes del paciente, el control neuromuscular y el nivel de actividad y funcionalidad que requiera el individuo también son factores que determinarán el proceso de rehabilitación a seguir.

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Al ver todos estos factores queda claro que no existe un protocolo de rehabilitación determinado para tratar la inestabilidad y que el fisioterapeuta deberá individualizar siempre el tratamiento, adaptándolo a la condición de cada paciente. A pesar de esto, existen algunos principios generales en el tratamiento de la inestabilidad anterior que pueden resultar de gran utilidad

 

Tratamiento Artroscópico de la Inestabilidad de Hombro Anterior

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